Revista Colombiana de Anestesiología Revista Colombiana de Anestesiología
Investigación científica y tecnológica
Características del dolor, aspectos psicológicos, calidad de vida y estrategias de afrontamiento en pacientes con dolor de espalda crónico en una ciudad de Colombia
Characteristics of pain, psychological aspects, quality of life and coping strategies in patients with chronic back pain in a city of Colombia
Ana Mercedes Bello-Villanuevaa, Maira Benítez-Laraa, Oscar Oviedo-Trespalaciosb,c,,
a Grupo de Investigación en Desarrollo Humano, Departamento de Psicología, Universidad del Norte, Barranquilla, Colombia
b Departamento de Ingeniería Industrial, Universidad del Norte, Barranquilla, Colombia
c Centre for Accident Research and Road Safety — Queensland (CARRS-Q), Institute of Health and Biomedical Innovation (IHBI), Queensland University of Technology, Brisbane, Australia
Recibido 24 noviembre 2016, Aceptado 13 julio 2017
Resumen
Introducción

El dolor de espalda crónico es una de las principales causas de discapacidad a largo plazo en la edad madura. Sus consecuencias incluyen disminución de la productividad laboral y aumento en los costos para los individuos afectados, sus empleadores y la sociedad en general.

Objetivo

Determinar las estrategias para afrontar el dolor, características de este, incluyendo aspectos psicológicos y calidad de vida en pacientes con dolor de espalda crónico.

Materiales y métodos

Se encuestaron 50 pacientes de tres instituciones que prestan servicios de fisioterapia en la ciudad de Sincelejo. Se utilizó un diseño no experimental, descriptivo transversal. A cada participante se le hizo una entrevista de evaluación de las características del dolor junto con la Escala Analógica Visual (VAS), el Cuestionario de Estrategias de Afrontamiento del Dolor (QSC) y el Cuestionario de Calidad de Vida Euroqol (EQ5D2).

Resultados

La mayoría de los pacientes presentaron un diagnóstico de lumbalgia y cervicalgia. En general su percepción era de dolor moderado. Las estrategias de afrontamiento más utilizadas eran rezar y tener esperanza, mientras que la menos usada era la catastrofización. Los pacientes reportaron un buen nivel de calidad de vida en las escalas de cuidado personal y movilidad. Además, se establecieron relaciones estadísticamente significativas entre la intensidad del dolor actual y la estrategia de afrontamiento de ignorar el dolor (positiva) y entre la duración del dolor y la capacidad para afrontarlo basada en minimizar el dolor (negativa).

Conclusiones

Los hallazgos sugieren que el uso de estrategias para ignorar el dolor se incrementa con la intensidad del mismo y disminuye a medida que se prolonga en el tiempo. Adicionalmente, la percepción del dolor es sensible a la edad y a las experiencias.

Abstract
Introduction

Chronic back pain is one of the principal causes of long term disability in middle age. Its consequences include decreased worker productivity and increased costs for affected individuals, their employers and society in general.

Objective

Determine coping strategies, characteristics of pain including psychological aspects, and quality of life in patients with chronic back pain.

Materials and methods

Fifty patients from three institutions providing physiotherapy services in the city of Sincelejo, were surveyed. A non-experimental descriptive cross type design was used; each participant underwent treatment with a pain characteristic assessment interview, along with the Visual Analogue Scale (VAS), the Coping Strategies Questionnaire (QSC) and the Quality of Life Questionnaire Euroqol (EQ5D2).

Results

Most patients had a diagnosis of cervicalgia and low back pain. The perceived intensity of pain was generally moderate. The most frequently used coping strategies was praying and hoping and the least used was catastrophizing. Patients reported a high level of quality of life in terms of self-care and mobility scales. In addition, statistically significant relationships between current pain intensity and coping strategy to ignore it (positive) and between duration of pain and the coping strategy consistent of minimizing pain (negative) were established.

Conclusions

The findings suggest that the use of strategies to ignore the pain increases with the intensity of the pain and reduces with longer duration. Additionally, pain perception is sensitive to age and experiences.

Palabras clave
Dolor de espalda, Dolor crónico, Manejo del dolor, Calidad de vida, Adaptación psicológica
Keywords
Back pain, Chronic pain, Pain management, Quality of life, Adaptation, psychological
Introducción

La lumbalgia constituye el mayor riesgo ocupacional musculoesquelético. Se trata de la principal causa de discapacidad en hombres en edad laboral, generando problemas laborales tales como retiro del trabajo, pérdida del empleo e incertidumbre económica. El costo total en pérdida de productividad es enorme, siendo el segundo problema asociado a la salud que ocasiona ausentismo laboral (15%), luego del resfriado común1-3. A pesar de que no encontramos publicaciones sobre datos recientes en Colombia, en Estados Unidos la lumbalgia afecta a 31 millones de personas al año y los costos anuales de atención para la salud oscilan entre 20.000 y 50.000 millones de dólares. El 80% de esta población ha padecido de lumbalgia en algún momento durante su vida4.

El estudio del dolor requiere un análisis exhaustivo de los factores etiológicos. Se trata de una experiencia perceptual y afectiva, afectada por factores biológicos, sicológicos y socioculturales que interactúan entre sí5. La lumbalgia crónica se asocia a sufrimiento psicológico, reacciones emocionales tales como síntomas depresivos, ansiedad o rabia, y procesos cognitivos inadecuados que incluyen las interpretaciones y las creencias sobre el dolor, una pobre percepción sobre el control de las situaciones y estilos inadecuados para afrontar el dolor6. Los factores cognitivos que suelen asociarse al dolor actúan en el proceso de cronificación, y son el significado que se le atribuya al dolor, las creencias irracionales, los pensamientos negativos, el grado de control que se perciba, las expectativas de autoeficacia, el patrón de atención al dolor, la percepción del apoyo social, la importancia que se otorga al temor del dolor, los episodios de dolor previos y las estrategias para afrontar el dolor7.

Las estrategias de afrontamiento son un conjunto de esfuerzos cognitivos que utilizan las personas para afrontar demandas excesivas, de acuerdo con una autoevaluación de los recursos personales disponibles (los cuales pueden o no ser adaptativos), dependiendo del contexto y de la adecuada evaluación para cambiar la situación8,9. Lazarus y Folkman8 clasificaron las estrategias para afrontar el dolor en dos grupos: las centradas en el problema y las centradas en las emociones. Esto implica las estrategias dirigidas a resolver, a re-conceptualizar o a minimizar los efectos de una situación estresante. Implican acciones tales como definir el problema, encontrar otras soluciones, evaluar el costo y el beneficio de cada una de dichas alternativas, escogerlas e implementarlas3,10,11. Las estrategias de afrontamiento enfocadas en las emociones regulan la respuesta emocional del sujeto ante el evento y minimizan el grado de perturbación emocional. Algunos ejemplos son: pensamiento positivo, negación, evasión, atención selectiva, distanciamiento, minimización y extraer un valor positivo de eventos negativos10-12. Las estrategias cognitivas incluyen: desviar la atención, re-interpretar las sensaciones de dolor, autoafirmación, ignorar el dolor, rezar o tener esperanza y catastrofizar13. En este último caso los pacientes tienden a considerar que el dolor es incontrolable, exageran el nivel de amenaza y no pueden desviar su atención del dolor2,4. Las estrategias conductuales aumentan la actividad y las conductas de dolor, a la vez que involucran aspectos relevantes del dolor crónico, como serían el control del mismo y la capacidad para minimizarlo14,15.

El propósito del estudio fue investigar ciertos aspectos del dolor, incluyendo aspectos psicológicos y conductuales, además de la evaluación subjetiva de la intensidad del dolor. Por otra parte, el presente estudio pretende identificar los efectos del dolor de espalda crónico en la vida cotidiana de los pacientes, en su trabajo y en sus actividades sociales, así como el impacto sobre su salud y la administración de un tratamiento específico. Estos elementos se asocian al concepto de calidad de vida relacionada con la salud11. La calidad de vida relacionada con la salud (HRQOL) se refiere al valor que las personas otorgan a su vida en términos de ciertos aspectos físicos, psicológicos y sociales. Estos componentes se ven influenciados por sus experiencias, creencias, expectativas y percepciones. La HRQOL incorpora aspectos tales como recursos económicos, autonomía y características ambientales que pueden afectar adversamente la salud y, sin embargo, suelen ser ignorados por médicos e investigadores16.

Materiales y métodosParticipantes

La población total objeto del estudio está conformada por 225 pacientes tratados durante julio y agosto de 2011, reclutados en tres centros de fisioterapia adscritos a una institución de atención para la salud en la ciudad de Sincelejo (Colombia). De la población total se tomó una muestra de 50 pacientes, en su mayoría mujeres (72%); la edad de los participantes oscilaba entre 18-75años (casi el 60% de los participantes se encontraban entre los 35-64años de edad), quienes se seleccionaron a través de un muestreo intencional o no-probabilístico de casos diagnosticados con lumbago crónico, con una duración mínima de 6meses y firmaron voluntariamente el consentimiento informado para participar en la investigación. Un total del 66% de la muestra eran empleados, el 20% eran desempleados, el 12%, trabajadores independientes, y el 2%, jubilados. Se excluyeron del estudio los pacientes con déficit cognitivo y bajo nivel de lectura y comprensión. Esta investigación fue aprobada por el comité de ética e investigación de la Corporación Universitaria Antonio José de Sucre (RAD núm. 4472). La recomendación más importante sugerida se cumplió, y se basaba en referir de inmediato a los pacientes en riesgo de suicidio, ansiosos o con salud mental deprimida, e informar al médico tratante. Se obtuvo el conocimiento informado por escrito de cada uno de los participantes, luego de darles una explicación completa sobre el estudio.

Instrumentos

Para medir lumbalgia crónica, las estrategias de afrontamiento y la calidad de vida, variables necesarias para cumplir con el objetivo de la investigación, se utilizaron cuatro instrumentos: una entrevista semiestructurada de evaluación del dolor crónico, la Escala Analógica Visual (VAS), el Cuestionario de Estrategias de Afrontamiento (CSQ) y la Escala de Calidad de Vida EuroQol (EQ5D2).

La entrevista de evaluación del dolor crónico fue diseñada por Benítez y Pájaro17 en 2006 y pretende aclarar ciertos aspectos del dolor, tales como causas, radiación, intensidad, frecuencia, duración e información adicional sobre tratamientos utilizados para manejar el dolor (resultados obtenidos de cada uno dichos tratamiento), su impacto emocional sobre el individuo, el nivel de interferencia en la vida cotidiana del paciente, ideas asociadas al dolor y las reacciones fisiológicas del paciente ante el dolor.

La Escala Analógica Visual (VAS) consiste en una línea de 10cm (3,9pulgadas) sobre la cual el paciente debe marcar la intensidad máxima, mínima y actual del dolor experimentado; es de utilidad para evaluar la intensidad del dolor de manera subjetiva18.

El Cuestionario de Estrategias de Afrontamiento (CSQ) fue desarrollado por Rosenstiel y Keefe13. Con un valor alfa de Cronbach entre 0,71 y 0,85, evalúa las estrategias de afrontamiento mediante 48 puntos catalogados en 8 escalas: desviar la atención del dolor, autoafirmaciones, rezar y tener esperanza, aumentar la actividad conductual, re-interpretar las sensaciones de dolor, ignorar el dolor, catastrofizar y conductas de dolor. También se incluyeron dos puntos relacionados con el control que se ejerce sobre el dolor y la capacidad para minimizarlo.

EuroQol (EQ5D2) es un instrumento diseñado por Brooks et al.19 para caracterizar un grupo o la calidad de vida de una población. Su confiabilidad de prueba-reprueba oscila entre 0,86 y 0,90 y tiene validez verificada19. Más aun, el EuroQol tiene una buena correlación con el SF-36, excluyendo el área de «estado fisiológico funcional». Consiste en una sección autoadministrada de cinco escalas (movilidad, cuidado personal, actividades de la vida cotidiana, dolor/molestia y ansiedad/depresión), así como una escala analógica visual sobre salud20.

Procedimiento

El presente estudio se llevó a cabo en tres fases. La primera fue en respuesta a la necesidad de hacer una revisión a fondo de la literatura sobre el tema, a fin de seleccionar los instrumentos. La segunda fue la aplicación de estos instrumentos a la muestra y luego la subsiguiente recolección de datos. Todo el proceso de recolección de información lo llevó a cabo el primer autor, quien tiene experiencia en psicología clínica y está familiarizado con la cultura local. Finalmente, en la tercera fase se procedió al procesamiento estadístico de los resultados y al análisis de la información obtenida de la base teórica. Nuestros análisis incluyeron la tabulación de las frecuencias de respuesta y las correlaciones entre preguntas seleccionadas y variables demográficas y clínicas. Específicamente, se llevó a cabo el análisis de correlación de Spearman en SPSS Statistics 23 (IBM Corp., Chicago, IL, EE.UU.).

ResultadosAnálisis descriptivo

Los principales tipos de dolor de espalda crónico en los pacientes fueron cervicalgia —dolor de cuello— (32%), seguido de lumbalgia (26%) (fig. 1).

Figura 1.
(0.1MB).

Prevalencia absoluta de los tipos de dolor en la muestra.

Fuente: autores.

La tabla 1 muestra la relación entre la intensidad del dolor actualmente y el tiempo transcurrido desde el primer episodio del paciente. El 82% de los pacientes tuvieron una intensidad de dolor moderada a severa y el 66% reportaron una duración del dolor entre 1 y 5años, independientemente de la severidad del dolor.

Tabla 1.

Relación entre intensidad del dolor actual, tiempo transcurrido desde el primer episodio de dolor del paciente y edad

    Duración del dolorEdadTotal (%) 
    6-9 meses  1-5 años  6-10 años  11-15 años  16-20 años  35-75 años  15-34 años   
Intensidad del dolor actual (porcentaje entre pacientes)Dolor leve (%)  22  44  12  22  89  11  18 
Dolor moderado (%)  22  59  14  77  23  44 
Dolor severo (%)  84  68  32  38 
Total (%)16  66  10  76  24  100 

Fuente: autores.

De acuerdo con los tipos de tratamiento recibidos anteriormente por los pacientes, la fisioterapia es la estrategia de afrontamiento más frecuentemente utilizada (48,2%), seguida de medicamentos (38,8%), no tratamiento (7,1%) y otras, como tratamiento psicológico, rayosX, acupuntura, infiltraciones y tratamiento quiropráctico (11,3%).

Con relación a las características conductuales respecto al dolor, el comportamiento más frecuente es quejarse (37,5%), seguido de suspiros (25%) y también cambios fisiológicos a consecuencia del dolor. Por otra parte, se reportaron en mayor grado cambios de aumento o disminución de la presión arterial (27,3%) y sudoración (22,7%). En última instancia, las actividades más comúnmente afectadas por el dolor son el sueño (27%) y el trabajo (22,1%).

La tabla 2 esquematiza el rezo y la esperanza como la estrategia de afrontamiento más comúnmente utilizada por los pacientes (40%) y la catastrofización como la menos utilizada (70%).

Tabla 2.

Frecuencia de las estrategias de afrontamiento utilizadas por los pacientes

  Baja  Media  Alta 
Desviar la atención (%)  50  38  12 
Reinterpretar las sensaciones de dolor (%)  38  28  34 
Ignorar el dolor (%)  24  54  22 
Autoafirmación (%)  12  78  10 
Rezar y tener esperanza (%)  14  46  40 
Catastrofización (%)  70  20  10 
Aumento de la actividad conductual (%)  20  42  38 

Fuente: autores.

Con respecto a la percepción del paciente sobre el control del dolor, el 78% reportan tener algo de control, el 16% reportan tener pleno control y el 6% reportan no tener ningún control. Con relación a la percepción que tienen sobre minimizar el dolor, el 64% pueden hacerlo ligeramente, el 20% reportan poderlo minimizar totalmente y el 16% no poder hacerlo. La prevalencia en términos de dimensiones de calidad de vida se presenta en la tabla 3.

Tabla 3.

Dimensiones de calidad de vida en pacientes con dolor crónico

  Ninguno  Moderado  Alto 
Movilidad (%)  42  54 
Cuidado personal (%)  34  66 
Actividades normales (%)  70  26 
«Dolor/molestia» (%)  18  66  16 
Ansiedad/depresión  70  24 

Fuente: autores.

De acuerdo con la evaluación de la percepción del estado general de salud, los pacientes afirman que su estado de salud actual, en comparación con su estado de salud de los últimos 12meses, es mejor (68%), igual (28%) o peor (4%). Además, la percepción sobre el estado de salud es que es regular (42%), bueno (34%) o malo (24%).

Análisis de correlación

En el análisis de correlación de las variables se encontró una relación significativa entre la duración del dolor y la estrategia de afrontamiento para minimizarlo (r=−0,373; p=0,008). Esta relación es negativa, lo cual sugiere que una mayor duración de dolor significa que se utilizan menos estrategias de afrontamiento para minimizarlo; además, se mostró una asociación significativa entre la actual intensidad del dolor e ignorarlo (r=0,360; p=0,010). Esta relación es positiva, lo cual es una evidencia adicional de que entre mayor sea la intensidad del dolor actual, más estrategias de afrontamiento se usan para ignorarlo.

Discusión y conclusiones

Esta investigación estuvo dirigida a determinar las estrategias de afrontamiento y las características de calidad de vida en pacientes que padecen de dolor de espalada crónico. Para ello, se utilizó un análisis descriptivo correlacional no paramétrico, tomando en consideración que estas variables son pertinentes para la calidad de vida en términos de la salud ocupacional. En este sentido, diversos estudios han enfatizado la importancia de las variables conductuales y psicológicas como factores que influyen sobre el dolor crónico13,15.

La lumbalgia es una de las mayores dolencias en pacientes ambulatorios, y produce discapacidad y deterioro de la calidad de vida21. La lumbalgia fue el segundo tipo de dolor más común en este estudio (26%); para estos pacientes, se recomiendan tratamientos multidisciplinarios y multimodales22. Sin embargo, algunas veces los estudios indican que los pacientes reportan tener mayor alivio del dolor mediante fisioterapia, en contraposición con otras terapias intervencionistas21.

Las expectativas de autoeficacia juegan un papel crucial en la experiencia del dolor crónico23-26. Con relación a la percepción de control del dolor, el 6% de la muestra percibió una falta de control, en comparación con el 78%, que experimentó algo de control. Respecto a la percepción de la capacidad para minimizar el dolor, solamente un 16% de la muestra tuvo la percepción de no poder hacerlo, lo cual sugiere que la mayoría de los participantes muestran una alta autoeficacia con respecto a su experiencia de dolor, tienen recursos y una alta percepción de control y capacidad para afrontarlo, utilizando estas destrezas para garantizar un buen nivel de adaptación general al afrontamiento.

Siguiendo el mismo esquema descriptivo con respecto a la edad, encontramos que el mayor porcentaje de participantes se encontraban en un rango de edad entre los 35 y 75años, con una sobrerrepresentación en todas las categorías de severidad del dolor. La literatura anterior ha confirmado que el sufrimiento y el dolor son prevalentes entre las poblaciones añosas18,27,28. Algunos autores indican que los sujetos experimentan cambios en la percepción de dolor o sensibilidad a medida que envejecen, con una menor sensibilidad al dolor con el tiempo20. Sus hallazgos son consistentes con los datos del presente estudio, puesto que una menor proporción de los participantes en edades entre los 35-75años reportaron dolor moderado (77%) en comparación con dolor severo (68%). Contrario a este planteamiento, Fordyce29 argumenta que los pacientes añosos se quejan más de dolor que los jóvenes, en tanto que otros estudios sugieren que las quejas de dolor se basan en la tendencia a reportar dolor en lugar de sensibilidad a la percepción del mismo30-32.

Con respecto a las estrategias de afrontamiento, catastrofizar fue la menos utilizada por los pacientes, lo cual indica que no tienen una visión catastrófica de su dolor y no lo perciben como un evento incontrolable o amenazante, usualmente asociado a un buen pronóstico de su condición33. Por el contrario, los participantes reportaron comúnmente las autoafirmaciones, rezar o tener esperanza, seguidas de una mayor actividad conductual, con una frecuencia media o alta.

La autoafirmación positiva es una estrategia cognitiva de afrontamiento dirigida a reducir el grado de reacción emocional a través del pensamiento positivo y extrayendo un valor positivo de eventos negativos11,14. Se trata de una estrategia cognitiva, puesto que el sujeto acepta la responsabilidad personal y experimenta el dolor como un medio de crecimiento personal14.

En el análisis de la relación entre las variables de investigación se encontró una correlación significativa entre la intensidad del dolor actual y la estrategia de afrontamiento de ignorar el dolor; sin embargo, no hubo relación con las otras estrategias de afrontamiento. Esto concuerda con hallazgos similares en donde la evasión del dolor y la cognición se asocian marcadamente a mayor intensidad del dolor en los pacientes con lumbalgia. Quienes experimentan una mayor intensidad de dolor aumentan el uso de la estrategia de ignorar el dolor34.

En la estrategia de ignorar el dolor enfocándose en el movimiento, el individuo hace un esfuerzo por controlar la respuesta emocional negativa relacionada con el dolor10-12. Por esta razón se considera una estrategia de evasión, puesto que apunta a evadir el problema o las emociones negativas que este implica.

También se observó una correlación negativa entre la duración del dolor y minimizar la estrategia de afrontamiento del dolor; sin embargo, no se encontró ninguna relación entre su duración y las otras estrategias de afrontamiento. La mayoría de los participantes habían soportado el dolor por un tiempo moderado (máximo 5años); al mismo tiempo, reportan poder minimizar el dolor. En otras palabras, entre más corta la duración del dolor, mayor la percepción de su capacidad para minimizarlo35.

Posiblemente esto se explique por el hecho de que si los pacientes han soportado dolor por corto tiempo, tendrán mayores expectativas de autoeficacia con respecto a sus propias habilidades y recursos para afrontarlo y tratarán de poner en práctica dichas habilidades y recursos a fin de eliminar el dolor. Sin embargo, a medida que transcurre el tiempo y el dolor sigue presente, perciben que estas habilidades no son tan efectivas, y así cambia su percepción del control sobre el dolor. En este caso, Rotter35 explica que los pacientes con una mayor percepción de control reportarán menores niveles de intensidad del dolor. La percepción de incapacidad para controlarlo genera pensamientos de inutilidad e impotencia contra el dolor, desencadenando emociones negativas36-37. Soucase et al.28 también sugieren que los pacientes tienden a expresar sus emociones durante la fase inicial de la enfermedad, pero posteriormente las reprimen y la evaluación de la amenaza, junto con una expectativa pesimista de alivio del dolor en el corto plazo, predice dificultades para su salud emocional por causa de una alto nivel de ansiedad.

Contrario a otros estudios2,28,32, la intensidad y la duración del dolor no tienen una correlación significativa con la calidad de vida; ello sugiere que padecer dolor crónico de espalda no es un factor determinante que afecte la calidad de vida. En general, es indispensable reconocer el dolor como una experiencia compleja en la cual interactúan factores moleculares, celulares, fisiológicos, biológicos, psicológicos y sociales. En consecuencia, es imposible establecer criterios definitivos para evaluar el dolor y cómo este puede afectar la calidad de vida de las personas18.

Finalmente, Zarazaga et al.30 explican que, a pesar de sentir dolor, las estrategias de afrontamiento determinan el estado mental del paciente y su capacidad para realizar las tareas cotidianas. Sin embargo, pareciera haber cierta independencia entre estas tres variables, de manera que, por ejemplo, un paciente puede tener una alta intensidad de dolor, buen desempeño y un estado mental positivo dependiendo de la forma en que haya evaluado el dolor y el uso que haga de las estrategias de afrontamiento.

A pesar de que este estudio ofrece nueva información de comunidades remotas, es necesario comentar algunas limitaciones importantes. En primer lugar, las mediciones de autorreporte pueden verse afectadas por problemas de memoria o por respuestas socialmente deseables. Es necesario implementar mediciones objetivas. En segundo lugar, la participación en el presente estudio fue voluntaria, lo cual podría significar un sesgo de selección. Las investigaciones a futuro podrían beneficiarse de una muestra más grande y más diversa. En tercer lugar, las circunstancias del dolor incluidas en este estudio no son exhaustivas; por lo tanto, los estudios que se hagan en el futuro deberán incluir más variables psicológicas, cognitivas y ambientales asociadas al dolor y al funcionamiento de las personas desde una perspectiva multidisciplinaria, a fin de lograr una mejor comprensión y una mejor explicación de los determinantes del dolor de espalda crónico. Para lograr el objetivo es necesario un abordaje biopsicosocial que integre diversas disciplinas en el sistema de atención para la salud. Además, deberán explorarse técnicas emergentes para el manejo del dolor crónico (p.ej.,neuroestimulación38 y opiáceos39).

Responsabilidades éticasProtección de personas y animales

Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.

Financiamiento

Los autores no recibieron financiamiento.

Conflicto de intereses

Ninguno de los autores del presente manuscrito tenemos conflictos de intereses financieros con relación al trabajo realizado.

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