Revista Colombiana de Anestesiología Revista Colombiana de Anestesiología
Rev Colomb Anestesiol 2014;42:40-6 - Vol. 42 Núm.1 DOI: 10.1016/j.rca.2013.09.012
Revisión
Fisiopatología y tratamiento del dolor de miembro fantasma
Pathophysiology and treatment of phantom limb pain
Mayra Alejandra Malavera Angaritaa, Sandra Carrillo Villab, Omar Fernando Gomezese Riberoc, Ronald G. Garcíad,e, Federico Arturo Silva Siegerf,,
a MD, Grupo Ciencias Neurovasculares, Fundación Cardiovascular de Colombia, Floridablanca, Colombia
b MD, Neurólogo, especialista en Neurofisiología, Grupo Ciencias Neurovasculares, Fundación Cardiovascular de Colombia, Floridablanca, Colombia
c MD, Anestesiólogo, Grupo de investigación de dolor, cuidado paliativo e intervencionismo en dolor, Fundación Cardiovascular de Colombia, Floridablanca, Colombia
d MD, PhD en neurociencias, Martinos Center for Biomedical Imaging, Massachusetts General Hospital, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts, Estados Unidos
e Escuela de Medicina, Universidad de Santander, Bucaramanga, Colombia
f MD, MSc, neurólogo y epidemiólogo clínico, Grupo Ciencias Neurovasculares, Fundación Cardiovascular de Colombia, Floridablanca, Colombia
Recibido 24 mayo 2013, Aceptado 17 septiembre 2013
Resumen
Introducción

El dolor de miembro fantasma puede ocurrir hasta en el 80% de los sujetos con amputación por trauma o enfermedad vascular periférica. Varios factores se han asociado a su generación, como el dolor preamputación, la etiología y el nivel de la amputación.

Objetivo

Revisar el estado actual de los mecanismos fisiopatológicos, las opciones de tratamiento y su eficacia en el dolor de miembro fantasma.

Métodos

Se realizó una revisión de la literatura no sistemática en las bases de datos PubMed y Cochrane sobre artículos que describieran la fisiopatología y el tratamiento del dolor de miembro fantasma.

Resultados y conclusiones

Los mecanismos fisiopatológicos propuestos aún se encuentran en investigación e incluyen factores periféricos, centrales y psicológicos. Las opciones de tratamiento continúan siendo limitadas, y menos del 10% reportan mejoría a largo plazo.

Abstract
Introduction

Phantom limb pain may be present in up to 80% of patients subjected to amputation because of trauma or peripheral vascular disease. Several factors have been associated with its occurrence, including pre-amputation pain, the etiology, and the amputation level.

Objective

To review the current status of the pathophysiological mechanisms, treatment options and their efficacy for the management of phantom limb pain.

Method

Non-systematic review of the literature in PubMed and Cochrane, of articles describing the pathophysiology and treatment of phantom limb pain.

Results and conclusions

The proposed pathophysiological mechanisms are still in research and include peripheral, central and psychological factors. Treatment options are still limited, and less than 10% of patients report long-term improvement.

Palabras clave
Miembro fantasma, Dolor, Analgésicos Opioides, Estimulación eléctrica, Sistema Nervioso Autónomo
Keywords
Phantom Limb, Pain, Analgesics, Opioid, Electric stimulation, Autonomic nervous system
Introducción

El dolor de miembro fantasma (DMF) se refiere a la presencia de sensaciones dolorosas en una extremidad ausente y se clasifica como un dolor de origen neuropático1,2. Ambroise Paré, cirujano francés, fue el primero en notar en 1552 que los pacientes se quejaban de dolor severo después de la amputación de una extremidad, postulando que factores periféricos y centrales participaban en la generación de dicha sensación. Siglos después (1872), Silas Weir Mitchell acuñó el término «dolor de miembro fantasma» para caracterizar esta entidad3-6. La incidencia varía desde el 2 y el 80%, independientemente de la etiología2-4. Tales diferencias en la incidencia reportada por diversos estudios son debidas a la falta de una definición unificada para el DMF, o que en muchos casos los pacientes no reportan el dolor por temor a ser estigmatizados como enfermos mentales1,3,7. La incidencia del dolor fantasma parece ser independiente del género, del nivel de la amputación y de la edad en adultos. A pesar de lo anterior, el dolor fantasma continúa siendo menos frecuente en niños y jóvenes y prácticamente no existe en sujetos nacidos sin una extremidad1,2,8.

Metodología

Se realizó una revisión no sistemática de la literatura en bases de datos como Pubmed y Cochrane, introduciendo las palabras clave en inglés (Pathophysiology; Phantom limb pain; Pain; Neuropathic pain). Se procedió a la lectura de cada artículo y se indagaron artículos de las referencias relacionados con el tema, y de acuerdo a esta metodología se seleccionaron 51 referencias.

ResultadosFisiopatología del dolor de miembro fantasma

El DMF puede ser de corta duración con presencia de calambres dolorosos o puede ser constante asociado a una percepción intensa de la extremidad pérdida. Se caracteriza por ser más intenso en las porciones distales, tipo punzante, palpitante, ardor o con calambres. El inicio puede ser inmediato o muchos años después de la amputación2,9. Estudios prospectivos han reportado que en el 50% de los sujetos puede ocurrir en las primeras 24h luego de una amputación y en el 60-70% hasta un año después3,7,8. Aunque es más común después de la amputación de una extremidad, puede ocurrir posterior a la remoción quirúrgica de cualquier parte del cuerpo, como los ojos, los senos y la cara, entre otros1,2,10.

Es posible que la aparición y naturaleza del DMF difiera dependiendo de la causa de la amputación, aunque no existen datos claros que permitan hacer conclusiones definitivas. En países occidentales las principales causas de amputación son la diabetes mellitus y la enfermedad vascular crónica, y menos frecuentemente los tumores, mientras que en otros lugares del mundo las guerras civiles y las explosiones por minas antipersona son causa de amputaciones traumáticas en sujetos saludables3,11.

Existen algunos factores relacionados con la generación del dolor fantasma (tabla 1)4,8,12:

Tabla 1.

Factores relacionados con la generación del dolor de miembro fantasma

Factores periféricos 
Impulsos ectópicos desde el neuroma del muñón y el ganglio de la raíz dorsal 
Alteraciones estructurales en el ganglio de la raíz dorsal y el cuerno dorsal 
Formación de conexiones no funcionales 
Activación simpática 
Regulación al alta y baja de neurotransmisores 
Alteración de canales y moléculas de transducción de señales 
Pérdida selectiva de fibras tipo C 
 
Factores centrales 
Reorganización cortical 
Desenmascaramiento de conexiones nerviosas 
Neuroplasticidad 
Incongruencia sensorial y motora 
Alteraciones en la actividad glial y neuronal 
 
Factores psicológicos 
Reorganización de áreas afectivas del dolor: ínsula, giro cingulado anterior y corteza frontal 

Fuente: autores.

Factores periféricos

Posterior a la sección de un nervio se presenta degeneración retrógrada y acortamiento de las neuronas aferentes y, como consecuencia de la lesión, edema y regeneración de los axones, fenómeno conocido en inglés como sprouting, produciendo la formación de neuromas, es decir, llevando a la formación de terminaciones ampliadas y desorganizadas de fibras tipoA y C, cuya descarga es ectópica y se aumenta durante el estímulo mecánico y químico. Las fibras tipoC se caracterizan por mostrar una descarga ectópica con un patrón irregular y lento, relacionándose con una regulación al alza o expresión de novo de canales de sodio y disminución de canales de potasio, así como una alteración de las moléculas de transducción de señales mecano-sensibles2,4,13. Un ejemplo de lo anterior es la anestesia local del muñón, la cual no elimina el dolor en todos los casos, mientras que la inyección de galamina —una sustancia que aumenta la conductabilidad de sodio— genera dolor fantasma3,4. La conexión no funcional entre axones también puede contribuir a la actividad espontánea anormal2. Sin embargo, el DMF está presente en algunos pacientes inmediatamente después de la amputación y antes de la formación de un neuroma, lo cual significa que este último mecanismo no explica completamente la fisiopatología del DMF1,4.

Un sitio adicional de descarga ectópica es el ganglio de la raíz dorsal (GRD), el cual se une a la actividad ectópica proveniente del neuroma del muñón y la amplifica o produce una excitación cruzada, llevando a la despolarización de neuronas vecinas2,4. Se ha observado que durante la aplicación de agentes bloqueadores beta-adrenérgicos o durante el bloqueo quirúrgico de la actividad simpática se produce reducción del dolor, mientras que la inyección de epinefrina lo aumenta. Varios factores externos, como la temperatura, la oxigenación y la inflamación local sobre los neuromas y el GRD, también tienen un papel crucial en la fisiopatología de esta entidad2,9.

Factores centralesPlasticidad espinal

Posterior a la lesión de un nervio periférico, las neuronas del cuerno posterior de la médula espinal muestran sensibilización central, proceso que se caracteriza por presentar potenciación a largo plazo, en el cual estímulos nociceptivos de corta duración generan potenciales postsinápticos aumentados durante un largo período de tiempo14,15. Así mismo se presenta hiperexcitabilidad, reducción de procesos inhibitorios, cambios estructurales de las terminaciones nerviosas centrales sensoriales primarias, interneuronas y proyecciones neuronales16. Las interneuronas gabaérgicas y glicinérgicas de la médula espinal pueden ser destruidas por una descarga rápida desde el tejido lesionado y otros efectos de la axotomía, o pueden cambiar de un efecto inhibitorio a excitatorio por influencia del factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF), y de este modo contribuir a la hiperexcitabilidad2,4. Adicionalmente, existe una regulación a la baja de receptores opiáceos sobre terminaciones primarias aferentes y neuronas espinales intrínsecas, por lo que la colecistocinina, un inhibidor endógeno del receptor opioide, se regula al alza exacerbando el efecto de desinhibición2,17,18. Otro mecanismo que explica la sensibilización es la facilitación del receptor NMDA (N-Metil-D-aspartato) al glutamato inducida por inflamación2,11.

La lesión nerviosa también produce conexión funcional de entradas de bajo umbral (inputs) con neuronas de proyección medular ascendentes que transmiten información nociceptiva a centros supraespinales. Un mecanismo adicional desencadenado por la lesión es la liberación de la sustanciaP (producida normalmente por fibras tipoAδ y C) por fibras mecanorreceptoras Aβ que se comportan como nociceptivas, el cual puede permitir la actividad ectópica o normal en las fibras Aβ para desencadenar o mantener la sensibilización central. Cuando lo anterior sucede, una entrada normal e inocua desde las fibras Aβ, una aferencia ectópica y aferencias de bajo umbral residuales, pueden contribuir a la sensación de dolor fantasma2,15. Igualmente se produce degeneración de las fibrasC en la láminaii, permitiendo el crecimiento de fibrasAβ sobre esta área (normalmente terminan en las láminasiii y iv), por lo que neuronas de segundo orden en la láminaii que normalmente reciben señales sensoriales de alto umbral comienzan a recibir señales de bajo umbral, produciendo percepción del estímulo táctil como nociceptivo e induciendo el fenómeno de la alodinia2,9,15. Por otro lado, se han propuesto alteraciones en la respuesta sensorial y motora, ya que la sensación dolorosa anormal podría estar relacionada con la incoordinación entre la intención motora y la respuesta sensorial asociada a una activación de áreas cerebrales frontales y parietales2.

Reorganización cortical

Evidencias experimentales han mostrado que posterior a la amputación de un dedo en un mono adulto ocurre invasión de áreas neuronales adyacentes de la zona cortical que representaba el dedo amputado, correspondiendo a cambios de neuroplasticidad sobre la corteza motora primaria (M1) y somatosensorial primaria (S1)1. Así mismo, Ramachandran et al. observaron en 4 sujetos amputados de miembros superiores, reorganización del homúnculo de Penfield aproximadamente de 2 a 3cm con una correspondencia entre sitios de estimulación en el rostro y sensaciones fantasma en la extremidad amputada, sugiriendo que la reorganización cortical puede generar dicho fenómeno fantasma. Sin embargo, se ha propuesto que pueden estar involucradas otras áreas cerebrales, ya que la sensación fantasma en brazos amputados puede evocarse desde regiones distales de la representación del brazo en S1, como el dedo del pie1,2. Adicionalmente, se ha reportado que a mayor desplazamiento de la representación de la boca hacia el área anterior del brazo, más intenso es el DMF, indicando que la reasignación topográfica se modifica con el tiempo4.

Los factores psicológicos, aunque no parecen contribuir a la etiología, sí pueden afectar el curso y la severidad del dolor. Es probable que la reorganización ocurra no solo en áreas sensoriales del dolor sino también en áreas afectivas del dolor, como la ínsula, el giro cingulado anterior y la corteza frontal4,8,12.

Tratamiento del dolor de miembro fantasma

Actualmente no existe un consenso claro acerca de la eficacia del tratamiento para el DMF, ya que menos del 10% de los pacientes que reciben tratamiento médico obtienen alivio del dolor por un largo período de tiempo19-21. El tratamiento puede ser farmacológico o no farmacológico1,3.

Tratamiento farmacológicoOpiáceos

Los opiáceos se unen a los receptores de opiáceos periférica y centralmente, generando analgesia sin pérdida del tacto, propiocepción o estado de conciencia1.

Huse et al.17 realizaron un estudio cruzado, doble ciego, en 12pacientes con DMF crónico resistente al manejo médico e intensidad mayor de 3/10 en la escala analógica visual (EAV), en quienes se administró aleatoriamente morfina oral (dosis máxima de 300mg/día) o placebo. Los resultados mostraron una reducción significativa del dolor durante la fase de tratamiento con morfina oral respecto al nivel basal (t=3,51; p<0,01) comparado con placebo (t=–1,99; p=0,036), sin disminución significativa en este último grupo con relación al nivel basal (t=2,18; p=0,026). En el 42% de los pacientes tratados con morfina oral se encontró más del 50% de reducción del dolor (p<0,05). Así mismo, Wu et al.22 determinaron la efectividad de la morfina intravenosa (i.v.) por medio de un estudio cruzado, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo en 32 sujetos con DMF crónico y dolor del muñón que mostraron una disminución significativa del dolor después de 30min de finalizada la infusión de morfina comparado con placebo (p<0,01) (puntaje en la EAV, preinfusión de 48 y posinfusión de 30). El NNT para disminuir el dolor en 30% con morfina i.v. fue de 2. Posteriomente, Wu et al.23 aleatorizaron 60 sujetos con dolor crónico posamputación (dolor del muñón y DMF) mayor de 3/10 en la EAV a la administración de morfina oral, mexiletina o placebo, encontrando un cambio promedio de la intensidad del dolor respecto al nivel basal (–1,4 para placebo, –1,5 para mexiletina y –2,8 para morfina; p<0,0001). El tratamiento con morfina oral mostró mayor reducción significativa del dolor respecto al placebo y mexiletina (p=0,0003). El NNT calculado para obtener el 50 y el 33% de reducción del dolor con morfina oral fue de 5,6 y 4,5, respectivamente. Ben Abraham et al.24, en un estudio cruzado y doble ciego evaluaron la efectividad del dextrometomorfano oral (120 o 180mg/día) contra placebo en 3 pacientes con DMF secundario a amputación de etiología neoplásica durante 3semanas, encontrando que el puntaje promedio del dolor pretratamiento en la EAV para los 3 pacientes varió entre 8,5 y 10, y después de finalizadas las 3semanas de tratamiento con 120mg de dextrometomorfano disminuyó en un rango de 2,8 a 7,1 (p<0,05).

Antagonistas del receptor de N-Metil-D-aspartato

Maier et al.25, en un estudio doble ciego y controlado con placebo aleatorizaron 36 sujetos con DMF crónico a 30mg/día de memantina o placebo. Al finalizar las 4 semanas ambos grupos de tratamiento presentaron mejoría del dolor según la Escala de calificación numérica (ECN): en el grupo de memantina disminuyó de 5,1 (±2,13) a 3,8 (± 2,3), y en el grupo placebo, de 5,2 (±2,02) a 3,2 (±1,46) (p< 0,05). El porcentaje promedio de mejoría del dolor también fue similar en ambos grupos (47 y 40%, respectivamente), y el NNT obtenido fue de 4,5. Así mismo, Schwenkreis et al.26 condujeron un estudio controlado con placebo y doble ciego en 16 sujetos con DMF crónico, quienes fueron aleatorizados a recibir hasta una dosis máxima de 30mg diarios de memantina o placebo durante 3 semanas. Se determinó el valor de inhibición intracortical (IIC) y facilitación intracortical (FIC) con la técnica de estimulación magnética transcraneal (EMT) en el día 1 y 21 de tratamiento. El promedio del dolor basal en la ECN fue de 4,1 (1,7-6,3) para el grupo de memantina y 6,8 (0,3-7,7) para el placebo, encontrando que el grupo de memantina presentó un aumento de la IIC significativo (p<0,05) después de 3 semanas de tratamiento (promedio de –0,3, [–13-22,0%] en el grupo placebo frente a –25,5% [–42 a +7,0%] en el grupo memantina). Así mismo, la FIC se redujo significativamente (p<0,05) en el grupo de la memantina (promedio de –1,5% [–57,0 a +51,0%] en el grupo placebo frente a –37,7% [–131,0 a +19,0%] en el grupo de la memantina). En ambos grupos se observó una disminución promedio del dolor fantasma (grupo placebo de –0,9 [–3,2 a +1,2]; grupo memantina de –2,5 [–6,3 a +0,3, p<0,05), sin diferencias significativas entre ambos grupos. Los mecanismos mediados por la memantina pueden influir en el aumento de la IIC y la reducción de la FIC significativamente sobre el área cerebral contralateral a la amputación. Sin embargo, los resultados sugieren que estos cambios de la excitabilidad cortical y del DMF son independientes. Así mismo, Wiech et al.27 realizaron un estudio cruzado, doble ciego, controlado con placebo y aleatorizado en 8 pacientes con DMF crónico en quienes no se encontraron cambios significativos de la intensidad promedio del dolor medido con la EAV entre el nivel basal y después de 4semanas de tratamiento con 30mg/día de memantina o placebo y entre los 2 tratamientos (promedio basal del dolor entre ambos grupos de 40, a las 4 semanas con memantina de 42 y con placebo de 43, p=0,16). Durante el tratamiento con memantina 5 pacientes reportaron un leve aumento del dolor (promedio basal del dolor 46,98±20,38, con memantina 51,51±20,61). Eichenberger et al.28, en un estudio aleatorizado, doble ciego y cruzado compararon ketamina i.v. contra calcitonina, ketamina más calcitonina y placebo en 20pacientes con DMF crónico mayor de 3/11 en la EAV. El porcentaje del cambio del dolor inmediatamente después de finalizados los tratamientos mostró que la calcitonina no fue diferente del placebo, mientras que la ketamina sola y su combinación redujeron el dolor en la EAV significativamente comparado con placebo y la calcitonina (p<0,05).

Anticonvulsivantes

La gabapentina ejerce su efecto analgésico al unirse a la subunidad δ2α de los canales de calcio dependientes de voltaje de las neuronas del asta posterior9. Bone et al.29 evaluaron la gabapentina en un estudio aleatorizado, doble ciego, cruzado y controlado con placebo en 19 pacientes (promedio de edad: 56años) con DMF crónico e intensidad mayor a 4/10 en la EAV. Se administró un máximo de 2,4g/día de gabapentina durante 6semanas separado por un periodo de una semana sin tratamiento, encontrando que la diferencia promedio de la intensidad del dolor en la EAV del grupo con gabapentina fue significativamente mayor que el placebo al final del tratamiento (3,2±2,1 contra 1,6±0,7; p=0,03). Smith et al.30 realizaron un estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo y cruzado en 24 sujetos con DMF crónico e intensidad mayor de 3/10 en la ECN, quienes recibieron 3,6g/día de gabapentina. Al final del tratamiento no se encontraron diferencias significativas en el cambio del puntaje del dolor pre y postratamiento en ambos grupos (0,94±1,98 frente al placebo de 0,49±2,20; p=0,70). El análisis conjunto de los resultados de los 2 anteriores estudios para el cambio en la intensidad del dolor respecto al placebo mostró una diferencia promedio de –1,16 (IC95%, –1,94 a –0,38; p=0,004) a favor de la gabapentina31. Por otro lado, a pesar de que la carbamazepina se ha usado en el manejo del dolor neuropático, solo existe un caso reportado en DMF con resultados negativos19,32. Aunque la pregabalina es recomendada como una opción de primera línea para el manejo del dolor neuropático, se han reportado pocos casos en DMF. Aún no existe evidencia sólida que soporte el uso de otros anticonvulsivantes como el topiramato, la lamotrigina y la oxcarbamacepina, aunque han mostrado éxito en pocos reportes de casos33. Adicionalmente la fenitoína, el primer anticonvulsivante usado como antinociceptivo, no ha tenido evidencia consistente en la reducción del dolor de origen neuropático34.

Antidepresivos

Los antidepresivos tricíclicos son los más comúnmente utilizados, y modulan el dolor a través del bloqueo de canales de calcio y sodio, la inhibición de la recaptación de monoaminas y el bloqueo del receptor NMDA21. Robinson et al.35 compararon la amitriptilina en dosis de 125mg/día contra el mesilato de benzotropina en 39 sujetos con dolor fantasma crónico, y no encontraron diferencias significativas entre los 2 grupos en la ECN (3,1±2,7 para la amitriptilina frente a 3,1±2,9 para la benzotropina; p<0,05) luego de 6semanas de tratamiento. Así mismo, una revisión sistemática mostró que la amitriptilina no es efectiva en el tratamiento del DMF36. Otros antidepresivos, como la duloxetina, la venlafaxina, la clorimipramina y la nortriptilina, se han estudiado solo en reportes de casos33.

Calcitonina

El mecanismo de acción de la calcitonina en el DMF aún se desconoce9. Jaeger y Maier37 compararon calcitonina frente al placebo en 21 sujetos con DMF severo posterior a un período comprendido entre 0 y 7días de la amputación. Si el dolor era mayor de 3 en la EAN se administraba la primera infusión de calcitonina o placebo, y en caso de persistir el dolor mayor a 3 se repetía la infusión (cruzado). Después de 24h de 200UI de calcitonina, se disminuyó el promedio del dolor de 7 a 4 en ambos grupos (p<0,001), independientemente de si la administración de calcitonina o el placebo fue primero. En el grupo placebo no se encontraron cambios del puntaje del dolor (promedio de 7 en la EAN, p>0,1). Eichenberger et al.28 evaluaron la intensidad del dolor con la EAV a las 48h de infusión con similar dosis sin encontrar mejoría. El número de sujetos que tuvieron más del 50% de mejoría del dolor no fueron diferentes del grupo placebo en los 2 anteriores estudios evaluados (2 de 20 frente a 1 de 19). Estos resultados contradictorios podrían ser explicados porque la calcitonina podría no tener efecto sobre la sensibilización central en el DMF crónico30,37.

Anestésicos

Casale et al.38, en un estudio doble ciego, controlado con placebo y cruzado, evaluaron la inyección miofacial contralateral al área del dolor con la administración única de 2,5mg de bupivacaína en 8 pacientes con DMF crónico, sin diferencias significativas del dolor en ambos grupos antes de la primera (EAV de 7,6±1 frente 7,7±0,6; p=0,9) o segunda inyección (EAV de 8±1 frente a 7,6±0,3; p=0,45), encontrando en el grupo de la bupivacaína disminución significativa del puntaje del dolor frente al placebo 1h después de su administración (–5,3±1,4 vs –1,5±1,3; p=0,003). La lidocaína fue inefectiva después de 30min de infusión a 4mg/kg (p>0,05) en 31 sujetos con DMF crónico, lo anterior probablemente por la acción de la lidocaína a nivel periférico con un menor efecto central, el cual disminuye la descarga ectópica. Los mecanismos de la disminución del dolor con la inyección de los anestésicos locales aún no se conocen exactamente31.

Por otro lado, Lambert et al.39 aleatorizaron 30 sujetos para la administración de bupivacaína epidural (0,166%, 2 a 8ml/h) y diamorfina (0,2 a 0,8mg/h) 24h antes, durante la cirugía y 3 días posoperatorio (14pacientes), o a la administración de buvipacaína perineural (0,25%, 10ml/h) intra/posoperatoria (16pacientes), encontrando que a los 3días, 6 y 12meses de seguimiento, el 29, el 63 y el 38% del grupo epidural frente al 44, al 88 y al 50% del grupo perineural presentaban dolor fantasma (p=0,32; p=0,25; p=0,61, respectivamente). Concluyeron que el bloqueo epidural antes de 24h de la amputación no es superior a la infusión local de anestésico perineural en prevenir el DMF. Así mismo, Borghi et al.40 realizaron un estudio prospectivo en 62 pacientes con DMF a quienes se les administró ropivacaína 0,5% intraoperatoriamente (5ml/h) continuando en promedio durante 30días posoperatorio. Si el puntaje en la escala de calificación verbal (ECV) era mayor de 1 se restauraba la infusión de ropivacaína, si se mantenía entre 0-1 la infusión se descontinuaba. Después del primer día posoperatorio, el 73% de los pacientes tenían un puntaje mayor de 2 en la ECV; sin embargo, a los 12meses de seguimiento la incidencia de dolor severo a intolerable fue del 3%, mientras el 84% referían ausencia del dolor, concluyendo que la infusión prolongada perineural de ropivacaína posoperatoria mostró ser una terapia efectiva en el tratamiento del DMF probablemente por prevención de la transmisión de entradas (inputs) nociceptivas desde las fibrasA y C durante un período de tiempo prolongado, evitando el disparo espontáneo y aumentado de las terminaciones nerviosas centrales que pueden mantener la sensibilización central y los cambios permanentes estructurales en la región sináptica del cuerno posterior de la médula espinal.

Tratamiento no farmacológico

Dentro de este tipo de tratamientos se ha aplicado la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (ENET), la terapia electroconvulsiva (TEC), la terapia del espejo, la acupuntura, la estimulación cerebral profunda y de la médula espinal, entre otras1,41.

Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea

La técnica consiste en un generador portátil de corrientes eléctricas que atraviesan la superficie intacta de la piel y activan fibras nerviosas. Su acción depende del tipo de fibras estimuladas, ya que si estimula fibrasAβ de diámetro grande produce analgesia segmentaria (convencional), y si estimula fibrasAδ de diámetro pequeño produce analgesia extra segmentaria41. Mulvey et al.42 publicaron un metaanálisis para evaluar la efectividad analgésica de la ENET en el tratamiento del DMF y dolor del muñón en adultos amputados, mostrando que no existe ningún estudio clínico aleatorizado que examine la efectividad de esta terapia en el dolor fantasma. Posteriormente, Mulvey et al.43 evaluaron el efecto de la ENET en 10 sujetos con DMF que tenían un puntaje mayor de 3 en la ECN y que usaban prótesis, encontrando que la intensidad promedio del dolor se redujo en 1,8±1,6 en reposo (p<0,05) y 3,9±1,9 en movimiento a los 60min de la terapia (p<0,05), y concluyendo que la ENET tiene potencial para reducir el DMF durante el reposo y movimiento.

Terapia electroconvulsiva

Rassmussen et al. reportaron 2 casos con DMF severo (9 y 10/10 en la EAV) refractario a múltiples terapias y sin trastornos psiquiátricos concomitantes, quienes recibieron 5 sesiones de TEC; después de finalizado el tratamiento, se presentó mejoría del dolor en uno de los casos y remisión hasta después de 3,5años de seguimiento. Sin embargo el mecanismo de acción aún no está completamente dilucidado y no hay estudios aleatorizados44.

Terapia del espejo

Esta alternativa de tratamiento fue propuesta por Ramachandran et al.45 en 1996 y consiste en imaginar el movimiento de la extremidad amputada y al mismo tiempo observar a través de un espejo el movimiento normal de la otra extremidad. Lo anterior aumenta la reorganización e integración de la incoordinación entre la retroalimentación visual y propioceptiva. Se basa en la teoría propuesta de la neurona en espejo descrita por Rossi et al.46, en la que una neurona en espejo dispara cuando un sujeto observa y actúa la misma acción en la extremidad contralateral. Chan et al.47 aleatorizaron 18 sujetos con DMF a un grupo de terapia del espejo, otro con espejo cubierto y un grupo entrenado en visualización mental. La terapia consistió en 15min/día en los que se evaluó la severidad del dolor a las 4semanas de tratamiento, encontrando disminución del dolor en el 100% del grupo del espejo, en el 17% del grupo con espejo cubierto y en el 33% del grupo de visualización mental, presentándose en estos 2 últimos grupos empeoramiento del dolor en el 50 y el 67%, respectivamente. Al comparar los cambios en el puntaje de la EAV a las 4semanas, las diferencias en el grupo del espejo respecto a las otras terapias fueron significativas (p=0,04 y p=0,002). A pesar de que los mecanismos aún se encuentran en investigación, los resultados sugieren que esta terapia podría ser útil en disminuir el dolor en amputados.

Estimulación magnética transcraneal repetitiva

Existe evidencia que una única sesión de estimulación magnética transcraneal repetitiva (EMTr) puede mejorar transitoriamente el dolor en pacientes con dolor neuropático crónico. La mayoría de los estudios hasta la fecha han aplicado estimulación sobre el hemisferio ipsilateral al dolor48. Töpper et al.49 no encontraron mejoría del dolor en 2 pacientes con DMF a quienes se les administró EMTr (15Hz, 2s) durante 3semanas sobre la corteza parietal contralateral. En contraste, Di Rollo y Pallanti48 realizaron el reporte de un caso con DMF tratado con EMTr a 1Hz (durante 15min, 600estímulos/sesión) sobre la corteza motora contralateral a la amputación, mostrando que a las 3semanas de tratamiento el dolor se redujo en 33%. Sin embargo se necesitan estudios aleatorizados y controlados que permitan determinar la efectividad de esta terapia.

Acupuntura

Bradbrook50 reportó 3 casos de pacientes con DMF agudo y crónico que recibieron acupuntura sobre la extremidad contralateral con el fin de estimular entradas (inputs) aferentes normales al sistema nervioso y producir analgesia. Los cambios en la intensidad del dolor fueron medidos con la EAV, mostrando disminución del dolor en 2 de los 3 casos después de finalizado el tratamiento. Sin embargo, hasta el momento solo existen reportes de casos que describen el efecto de la acupuntura y no hay estudios con un diseño metodológico que permita generar conclusiones.

Conclusión

Actualmente la evidencia de las alternativas farmacológicas y no farmacológicas en el tratamiento del DMF carece de estudios con un tamaño de muestra que garanticen poder, que sean aleatorizados y con evaluación ciega de los desenlaces, por lo que se requieren más estudios con buen diseño metodológico para clarificar la eficacia del tratamiento y realizar recomendaciones más fuertes en la práctica clínica.

Financiación

Soportado por el Instituto de Ciencia y Tecnología. COLCIENCIAS. Código número 6566-49-326169.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Referencias
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Autor para correspondencia: Calle 155A n.° 23-58, Urbanización el Bosque, Floridablanca, Colombia.
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Rev Colomb Anestesiol 2014;42:40-6 - Vol. 42 Núm.1 DOI: 10.1016/j.rca.2013.09.012