Revista Colombiana de Anestesiología Revista Colombiana de Anestesiología
Reporte de caso
Intubación orotraqueal en prono: otra manera para acceder a la vía aérea
Tracheal intubation in the prone position: Another way to access the airway
Alex Castro-Gómeza,, , Luis Antonio Delgadob
a Escuela de Medicina, Universidad del Valle, Cali, Colombia
b Departamento de Anestesiología, Hospital Universitario del Valle, Cali, Colombia
Recibido 30 octubre 2016, Aceptado 12 julio 2017
Resumen
Introducción

El paciente en posición en prono es necesario para una gran variedad de procedimientos quirúrgicos tanto electivos como urgentes. El manejo de la vía aérea en esta posición es todo un reto para el anestesiólogo, ya que genera per se obstáculos en su manipulación que alteran las maniobras usualmente utilizadas para intubación por laringoscopia directa.

Presentación del caso

Paciente masculino de 56años quien ingresa a urgencias con un cuchillo de 12cm enclavado en la parte superior izquierda de su espalda a nivel de T2-T3 con hipoestesia en el hemicuerpo izquierdo por debajo del nivel sensitivo C5, aunque con fuerza muscular y movimientos conservados. Se decide intubación orotraqueal con el paciente en posición prono con un abordaje satisfactorio exitoso en el primer intento.

Conclusión

Es posible realizar la intubación endotraqueal de un paciente en posición prono con laringoscopio convencional de manera segura y efectiva.

Abstract
Introduction

Prone position of patients during anaesthesia is required to provide operative access for a wide variety of surgical emergencies as elective procedures. Airway management in this position is a challenge for the anaesthetist because it creates obstacles that impair the ability to achieve endotracheal intubation by direct laryngoscopy.

Case report

A 56-year-old male patient admitted to the emergency service with penetrating neck trauma caused by a 12cm knife protruding from the left posterior aspect of his neck between T2-T3. He had reduced sensation in the left part of his body below C5, although strength and movements were normal. Tracheal intubation in prone position was accomplished satisfactorily on the first attempt.

Conclusion

Endotracheal intubation using conventional laryngoscopy can be accomplished safely and effectively in a patient in prone position.

Palabras clave
Anestesia general, Intubación intratraqueal, Laringoscopia, Manejo de la vía aérea, Anestesia
Keywords
General anesthesia, Intratracheal intubation, Laryngoscopy, Airway management, Anesthesia
Introducción

El paciente en posición en prono (PP) es necesario para gran variedad de procedimientos quirúrgicos1, tanto electivos como urgentes. El manejo de la vía aérea en esta posición es todo un reto para el anestesiólogo, ya que genera per se obstáculos en su manipulación que alteran las maniobras usualmente utilizadas para intubación por laringoscopia directa, aumentando el riesgo de lesión en la columna cervical y dificultando la ventilación2-5.

Aunque pocos estudios y reportes de caso han sido publicados en la literatura realizando intubación orotraqueal en prono (IOTP)1, su técnica ha sido pobremente descrita. En nuestro país este abordaje fue promocionado como una técnica alternativa por un grupo de anestesiólogos liderado por el Doctor Fernando Flórez Burgos en Bogotá en la década de los sesenta, aunque no hay publicaciones que sustenten esta afirmación.

Presentación del caso

Un paciente masculino de 56 años de 80kg ingresa al servicio de urgencias en PP con un cuchillo de 12cm enclavado en la parte superior izquierda de su espalda (fig. 1). A la evaluación estaba consciente, hemodinámicamente estable y respirando espontáneamente. Presentaba hipoestesia en el hemicuerpo izquierdo por debajo del nivel sensitivo C5, aunque con fuerza muscular y movimientos conservados, última ingesta de alimentos 6h antes del trauma.

Figura 1.
(0.07MB).

Paciente en posición prono con cuchillo clavado en columna torácica.

Fuente: autores.

Los estudios imagenológicos con tomografía computarizada de tórax (fig. 2) fueron realizados en PP. Se descartó neumotórax y se estableció la posición exacta de la hoja del cuchillo, el cual entraba al canal espinal entre el pedículo izquierdo de la segunda vértebra torácica (T2) y cerca de la cara posterior de la tercera vértebra torácica (T3).

Figura 2.
(0.11MB).

La tomografía computarizada de tórax muestra la gran proximidad del cuchillo a la médula espinal.

Fuente: autores.

La valoración preanestésica se encontraba dentro de límites normales. Su vía aérea (VA) era normal (MallampatiII, apertura oral >3cm, distancia tiromentoniana >6,5cm, distancia esternomentoniana >12,5cm). Al pasarse al quirófano se colocó monitoría no invasiva.

Debido a que el paciente no podía colocarse en posición supina (PS) a consecuencia de su herida, se planeó IOTP con anestesia general (AG). No disponíamos del fibrobroncoscopio en ese momento. Se preparó una máscara laríngea como alternativa en caso de no intubación. El paciente fue preoxigenado con oxígeno al 100% por 3min en PP (figs. 3 y 4).

Figura 3.
(0.09MB).

Preoxigenación del paciente en posición prono.

Fuente: autores.

Figura 4.
(0.08MB).

Posicionamiento del anestesiólogo para intubación en prono.

Fuente: autores.

Antes de la intubación se instila lidocaína spray en orofaringe a fin de disminuir los reflejos en la VA y mejorar las condiciones de intubación, y manteniéndolo en esta posición inmovilizado, se desplazó hacia el borde superior y se retiró la cabecera de la mesa quirúrgica manteniendo una alineación manual de la cabeza y el cuello con ayuda de un segundo anestesiólogo (fig. 5).

Figura 5.
(0.09MB).

Maniobra de intubación en prono.

Fuente: autores.

La intubación se realizó entre 2 anestesiólogos. Uno sostuvo cabeza y cuello para mantenerlos alineados. El segundo, con experiencia en IOTP, se colocó al lado izquierdo del paciente, sosteniendo la cabeza y realizando la maniobra de intubación. Con la mano derecha abrió la boca del paciente y con la izquierda hizo la laringoscopia. En PP debido al efecto de gravedad, la boca, la mandíbula y la lengua protruyen, facilitando la laringoscopia y la visión de las cuerdas vocales.

La inducción anestésica se realizó con propofol 1,8mg/kg, fentanilo 3μg/kg y succinilcolina 1,25mg/kg. Se confirmó que el paciente ventilara adecuadamente con máscara facial. Posteriormente, con la cabeza ligeramente extendida y la mandíbula desplazada hacia abajo, se introdujo el laringoscopio suavemente (fig. 6).

Figura 6.
(0.06MB).

Laringoscopia e intubación en prono.

Fuente: autores.

Hubo una dificultad leve para sostener la cabeza del paciente con el brazo izquierdo, pero la intubación fue exitosa en el primer intento. Se confirmó la ventilación y se encontró que era adecuada. La correcta ubicación del tubo endotraqueal (TT) se confirmó por capnografía.

El anestesiólogo que realizaba la intubación fue capaz de visualizar rápidamente las cuerdas vocales del paciente con una hoja Macintosh número 3 sosteniendo el laringoscopio con su mano izquierda y fácilmente intubó la tráquea del paciente con un TT 8 (fig. 6).

El mantenimiento anestésico fue con sevoflurano a 0,8CAM. Se administró ventilación por presión de 10mmHg con FiO2 al 0,5 y presión positiva al final de la expiración (PEEP) 5mmHg. Se usó vecuronio a 0,05mg/kgi.v. para dar relajación muscular. El resto de la cirugía trascurrió sin complicaciones, y al final del procedimiento se colocó al paciente en supino, se extubó y se trasladó a la unidad de cuidados postanestésicos.

Discusión

El manejo anestésico convencional (incluida la intubación) de pacientes que van a cirugía electiva en PP normalmente se realiza una inducción estándar de AG, intubación orotraqueal PS y posteriormente se coloca en PP6.

La IOTP se ha usado solo en pacientes de trauma5,7-9. Esta posición puede dificultar la ventilación y generar lesiones de columna cervical y torácica, aunque existen publicaciones recientes usando esta técnica en procedimientos electivos con altas tasas de éxito (98%) y pocas fallas para realizarla (1,2%), lo cual la convierte en un abordaje seguro10.

La IOTP puede realizarse igual de bien en PS, pero es necesario que el anestesiólogo tenga un entrenamiento previo en esta técnica. La PP dificulta la intubación por laringoscopia directa debido a la posición de la cabeza del paciente en la mesa quirúrgica. Desplazar la cabeza hacia el extremo superior y retirar la cabecera de la mesa quirúrgica facilita acceder a la VA. Luego de la inducción con AG en PP la mandíbula y la boca protruirán (caerán) anteriormente haciendo la laringoscopia y la intubación fácil, aunque puede haber leve dificultad para sostener la cabeza con el brazo izquierdo y mantenerla alineada para realizar la intubación7, para lo cual se necesita ayuda de otro anestesiólogo.

La laringoscopia directa (bajo anestesia general) en PP se ha realizado de manera exitosa, aunque se ha demostrado que también es posible la colocación de máscaras laríngeas (ML) de manera efectiva en otros estudios4.

En la literatura existen diferentes estrategias de manejo de la vía aérea en PP, que incluyen el uso de máscaras laríngeas, LM-Fastrach y LM CTrach, Proseal, videolaringoscopio, entre otras3-16, e incluso diferentes formas para intubar en PP (girar la cabeza hacia un lado, girar el paciente en bloque a una posición lateral y otras en las que el anestesiólogo se sienta en el suelo o se arrodilla para realizar la maniobra de intubación con el paciente en PP7,10,16; esta nueva «antigua» técnica hizo posible acceder a la vía aérea de manera exitosa en el primer intento).

Aunque la PP no es la posición estándar para instrumentar la VA para realizar una laringoscopia directa e intubación endotraqueal bajo AG, nuestra experiencia nos indica que esta técnica es factible (relativamente fácil de realizar) y podría o debería ser considerada en una situación de emergencia o circunstancias similares a las que describimos en nuestro caso.

Responsabilidades éticasProtección de personas y animales

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.

Financiación

Recursos propios de los autores.

Conflicto de intereses

Los autores no tienen ningún tipo de conflicto de intereses.

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