Revista Colombiana de Anestesiología Revista Colombiana de Anestesiología
Rev Colomb Anestesiol 2013;41:97-103 - Vol. 41 Núm.2 DOI: 10.1016/j.rca.2013.03.002
Investigación científica y tecnológica
Manejo de la temperatura en el perioperatorio y frecuencia de hipotermia inadvertida en un hospital general
Temperature management during the perioperative period and frequency of inadvertent hypothermia in a general hospital
Caridad Greta Castillo Monzóna,??, , César Augusto Candia Aranaa, Hugo Antonio Marroquín Valzb, Fernando Aguilar Rodrígueza, Jairo Julián Benavides Mejíac, José Antonio Alvarez Gómeza
a Especialista en Anestesiología y Reanimación, Servicio de Anestesiología y Reanimación, Complejo Hospitalario Universitario de Cartagena, Cartagena, Murcia, España
b Médico de Urgencias, Servicio de Urgencias, Magister en Administración, Servicio de Urgencias, Complejo Hospitalario Universitario de Cartagena, Cartagena, Murcia, España
c Médico Residente de tercer año de Anestesiología, Servicio de Anestesiología y Reanimación, Complejo Hospitalario Universitario de Cartagena, Cartagena, Murcia, España
Recibido 20 noviembre 2012, Aceptado 14 febrero 2013
Resumen
Introducción

La hipotermia perioperatoria está asociada con mayor morbimortalidad, por lo que la temperatura del paciente quirúrgico debería ser una preocupación fundamental; sin embargo, es el parámetro fisiológico menos valorado.

Objetivos

Evaluar el manejo de la temperatura en el perioperatorio, determinar la frecuencia de hipotermia inadvertida y los factores relacionados.

Material y métodos

Estudio prospectivo observacional en pacientes adultos programados para procedimiento quirúrgico con tiempo ≥30min de anestesia. La hipotermia se definió como una temperatura de la piel de la frente ≤35,9°C. Se planteó la hipótesis nula de no diferencia entre los pacientes con normotermia e hipotermia. La comparación de las variables cuantitativas fue analizada con la prueba t de Student y las cualitativas con la prueba del Chi cuadrado, y después se realizó un análisis de regresión logística.

Resultados

Se incluyeron 167 pacientes consecutivos; la monitorización intraoperatoria de la temperatura se usó en el 10% de los pacientes, el uso de líquidos intravenosos tibios y calentamiento con aire forzado en el 78 y el 63%, respectivamente. La frecuencia de hipotermia inadvertida fue del 56,29%, asociada a edad ≥65 años, sexo femenino e índice de masa corporal ≥30kg/m2. Esta última variable podría estar influenciada por el método de medición de la temperatura.

Conclusiones

Las medidas de calentamiento sin monitorización de la temperatura no tienen el efecto esperado. La frecuencia elevada de hipotermia inadvertida hace necesaria una guía de actuación de prevención y manejo en especial en pacientes de riesgo, que en este estudio fueron edad ≥65 años y sexo femenino.

Abstract
Introduction

Perioperative hypothermia is associated with increased morbidity and mortality. Consequently, surgical patient temperature should be the fundamental concern but, nonetheless, it is still the least valued physiological parameter.

Objectives

To assess temperature management during the perioperative period and determine the frequency of inadvertent hypothermia and related factors.

Material and methods

Prospective observational study in adult patients scheduled for surgical procedure with anesthesia time ≥30minutes. Hypothermia is defined as a forehead skin temperature ≤35.9°C. The null hypothesis of no difference between patients with normothermia and hypothermia was proposed. Comparison of quantitative variables was analyzed with the Student “t” test, and the Chi square was used for the qualitative variables. The analysis was followed by a logistic regression analysis.

Results

We included 167 consecutive patients; intraoperative monitoring of temperature was used in 10% of patients, and the use of warm intravenous fluids and forced air heating in 78% and 63%, respectively. The frequency of inadvertent hypothermia was 56.29%, associated with age ≥65 years, female gender and BMI30kg/m2. This last variable might have been influenced by the method of temperature measurement.

Conclusion

Warming measures without temperature monitoring do not result in the desired effect. The high frequency of inadvertent hypothermia requires action guidelines for prevention and management, especially in high-risk patients who, in this study, were patients ≥65 years of age and females.

Palabras clave
Anestesia, Hipotermia, Regulación de la temperatura corporal, Periodo perioperatorio
Keywords
Anesthesia, Hypothermia, Body temperature regulation, Perioperative period
Introducción

Hay evidencia que la hipotermia se asocia a complicaciones sistémicas1-6 y altera la farmacocinética y la farmacodinamia de los agentes anestésicos7-11. La alteración de la termorregulación perioperatoria más frecuente es la hipotermia inadvertida12. La incidencia reportada tiene un amplio rango de variación (del 6 al 90%13-17), dependiendo del tipo de cirugía, y presenta un alto potencial de complicaciones1 que incluyen el aumento de la pérdida sanguínea2,3, episodios cardiacos mórbidos4, compromiso con la cicatrización e infección de las heridas5,6, y aumento de la mortalidad18.

La monitorización de la temperatura en el intraoperatorio comenzó a hacerse popular a inicios de los años sesenta. Han pasado más de 50años y este parámetro fisiológico no está aún rigurosamente monitorizado ni manejado por el anestesiólogo a pesar de conocerse que, correctamente tratada, mejora el resultado final del paciente quirúrgico19,20.

Son pocas las recomendaciones que se han dado en relación a la temperatura. Las guías del Colegio Americano de Cardiología de 2007 sobre el cuidado y la evaluación cardiovascular perioperatorios para cirugía no cardiaca recomiendan, como clase i (nivel B), el mantenimiento de la normotermia perioperatoria21. La guía de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA)22 se refiere a la temperatura en forma escueta: «La temperatura debe ser periódicamente valorada durante la recuperación anestésica». En Inglaterra, el Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE) publicó en 2008 unas guías para el manejo de la hipotermia inadvertida en el perioperatorio haciendo recomendaciones para su adecuado manejo tanto en el preoperatorio como en el intraoperatorio y el postoperatorio23.

El objetivo del estudio fue evaluar cómo es el manejo de la temperatura en el perioperatorio, determinar la frecuencia de la hipotermia inadvertida y los factores relacionados con su presencia.

Material y métodos

El protocolo de este estudio prospectivo observacional fue aprobado por el Comité de Ética e Investigación Clínica del Complejo Hospitalario Universitario de Cartagena (Murcia, España). Se incluyeron de forma consecutiva los pacientes adultos programados para algún tipo de cirugía y sometidos a diferentes técnicas anestésicas con duración mayor a 30min. Se excluyeron las pacientes obstétricas y la población pediátrica.

Los datos registrados para el estudio fueron los siguientes: sexo, edad en años, peso en kilogramos, talla en centímetros, índice de masa corporal (IMC), clasificación ASA, la especialidad quirúrgica, el tiempo y el tipo de anestesia, el uso de monitorización de la temperatura, el uso de líquidos tibios intravenosos y el uso de sistemas de calentamiento de aire forzado en el intraoperatorio, y las manifestaciones clínicas de hipotermia presentadas por el paciente en la unidad de reanimación. La edad se clasificó en 2 grupos etarios: menor de 65años y mayor o igual a 65años; el IMC se clasificó como menor de 30kg/m2 y mayor o igual a 30kg/m2. La temperatura de la superficie de la piel de la frente se registró inmediatamente al ingreso del paciente en la unidad de reanimación y una hora después; esto en relación con el tiempo de permanencia del paciente en la unidad de reanimación, que suele ser superior a la hora pero menor de 2h. El uso o no de la monitorización intraoperatoria de la temperatura y/o las técnicas empleadas para mantener la temperatura fue a criterio del anestesiólogo; esta información se recogió verbalmente del equipo de anestesia a la llegada del paciente a la unidad de reanimación. Durante el estudio, para controlar el sesgo o error sistemático se tomó la medida de no notificar a los anestesiólogos del seguimiento realizado en la unidad de reanimación, con el fin de que ningún anestesiólogo cambiara su conducta en cuanto a la monitorización y a las estrategias empleadas para el manejo de la temperatura. Se registraron las manifestaciones clínicas de hipotermia durante su permanencia en la unidad de reanimación.

Cuando se usó la medición intraoperatoria de la temperatura se realizó con sensores reusables o descartables de la máquina de anestesia Ohmeda Aestiva 3000, con registro esofágico inferior o nasofaríngeo. En su caso, el sistema de calentamiento de aire forzado utilizado (manta/colchón) fue Bair Hugger unidades 750 y 775. Los líquidos intravenosos fueron calentados en baños termostáticos para agua (Precisterm P Selecta) a temperatura de 40°C.

La medición de la temperatura se hizo a 5cm de la superficie de la piel de la frente, en la unidad de reanimación, y se utilizó el termómetro infrarrojo PCE-FIT 10 (PCE Deutschland GmbH, precisión ±0,2°C en el rango de 36 a 39°C y de ±0,3°C de 32 a 35,9°C, rango de medición de 32 a 42,4°C), que es el equipo del cual se dispone en esta área. El equipo fue mantenido y calibrado con las instrucciones del fabricante para obtener una lectura equivalente a la temperatura central.

La hipotermia se definió como una temperatura igual o menor a 35,9°C en 3 niveles: hipotermia leve, 35-35,9°C; hipotermia moderada, 34-34,9°C, e hipotermia severa, ≤33,9°C17.

La muestra se seleccionó por conveniencia. En las pruebas estadísticas se planteó la hipótesis nula de no diferencia entre los pacientes normotérmicos y los que presentaron hipotermia a su llegada a la unidad de reanimación. La comparación de las variables cuantitativas fue realizada con la prueba t de Student y de las variables cualitativas con la prueba de Chi cuadrado. Realizada esta comparación, se procedió a aplicar un análisis multivariado (regresión logística binaria), en el que se incluyeron las variables en las que se obtuvo un valor de p0,08, y además se convirtieron a forma dicotómica las variables politómicas. El análisis de los datos se realizó con el paquete estadístico SPSS versión 12 (SPSS Inc., Chicago, IL) y la hoja de cálculo Excel versión 12 (Microsoft Corporation). Se consideró en todas las pruebas un valor de p<0,05 como estadísticamente significativo.

Resultados

Se obtuvieron los datos de 200 pacientes consecutivos. Treinta y tres pacientes fueron excluidos por tener información incompleta, incluyéndose para el análisis estadístico 167 pacientes.

La hipotermia se presentó en el 56,29% de los pacientes (94/167); en el 41,32% fue detectada a su llegada a la unidad de reanimación y en el 14,97%, a la hora de su permanencia en esta área. En la tabla 1 se muestra la evolución de la temperatura. De los pacientes que presentaron hipotermia a su llegada a reanimación, el 40,72% (68 pacientes) presentaron hipotermia leve y el 0,6% (un paciente, de 89años), hipotermia moderada. El rango de edad fue de 17 a 89años. Cuando se compararon las características de los pacientes (análisis bivariable), se encontraron diferencias significativas (p<0,02) entre el grupo de normotermia e hipotermia en grupo etario, sexo, obesidad (IMC30) y clasificación ASA. Se incluyeron, además, para la regresión logística la especialidad quirúrgica y el tipo de anestesia por tener un valor p=0,08 (tabla 2).

Tabla 1.

Presencia de hipotermia inadvertida

Valoración de la temperatura a su ingreso en reanimación
Hipotermia  69  41,32% 
Normotermia  98  58,68% 
Total de pacientes  167  100,00% 
Evolución de la temperatura en la 1.ahora en reanimación
Hipotermia mantenida  41  24,55% 
Normalización de la temperatura  28  16,77% 
Nuevos casos de hipotermia  25  14,97% 
Normotermia mantenida  73  43,71% 
Total de pacientes  167  100,00% 
Casos totales con hipotermiaa  94  56,29% 
a

Hipotermia a la llegada a reanimación más nuevos casos a la 1.a hora.

Tabla 2.

Características de los pacientes estudiados

Variable  Normotermia (n = 98)  Hipotermia (n = 69) 
Edad  50,3 ± 17,3  60,6 ±16,3  < 0,01 
IMC (kg/m2)  27,9 ± 5,9  30,3 ± 6,3  < 0,02 
Tiempo anestésico (min)  110,4 ± 57,7  124,6 ± 69,9  0,15 
Temperatura (??C)a  36,3 ± 0,25  35,6 ± 0,23  < 0,01 
Grupo etario      < 0,01 
< 65 años  71 (72%)  35 (51%)   
> 65 años  27 (28%)  34 (49%)   
Sexo      < 0,02 
Masculino  46 (47%)  20 (29%)   
Femenino  52 (53%)  49 (71%)   
Obesidad (IMC > 30)      < 0,02 
Sí  23 (24%)  29 (42%)   
No  75 (77%)  40 (58%)   
Clasificación ASA      < 0,02 
ASA I  23 (24%)  6 (9%)   
ASA II  55 (56%)  36 (52%)   
ASA III  19 (19%)  24 (35%)   
ASA IV  1 (1%)  3 (4%)   
Especialidad quirúrgica      0,08 
Cirugía vascular  8 (8%)  3 (4%)   
Cirugía general  24 (24%)  21 (30%)   
Cirugía maxilofacial  8 (8%)  2 (3%)   
Cirugía plástica  5 (5%)  3 (4%)   
Ginecología  19 (19%)  10 (14%)   
Otorrinolaringología  7 (7%)  2 (3%)   
Traumatología  16 (16%)  24 (35%)   
Urología  11 (11%)  4 (6%)   
Tipo de anestesia      0,08 
General  60 (61%)  32 (46%)   
Neuroaxial  30 (31%)  26 (38%)   
Combinada  5 (5%)  10 (14%)   
Sedación  3 (3%)  1 (1%)   
Monitorización intraoperatoria de la temperatura      0,96 
Sí  7 (10%)  10 (10%)   
No  63 (90%)  88 (90%)   
Uso de líquidos intravenosos tibios      0,30 
Sí  51 (74%)  79 (81%)   
No  18 (26%)  19 (19%)   
Uso de manta/colchón térmico      0,65 
Sí  42 (61%)  63 (64%)   
No  27 (39%)  35 (36%)   
a

En el momento de llegar a la sala de reanimación. Los valores de las variables cuantitativas se dan en media ± desviación estándar. Las variables cualitativas se expresan en número absoluto y porcentaje.

En el análisis de regresión logística binaria fueron encontrados como factores independientes relacionados a la hipotermia (tabla 3): grupo etario ≥65 años, IMC≥30kg/m2 y sexo femenino, los 3 con valor de p<0,03.

Tabla 3.

Análisis de regresión logística

Variable  OR  Intervalo de confianza al 95%
    Límite superior  Límite inferior   
Edad ≥ 65 años  2.588  1.238  5.411  0,012 
IMC ≥ 30  2.414  1.163  5.012  0,018 
Sexo femenino  2.166  1.084  4.328  0,029 

En cuanto al manejo de la temperatura en el intraoperatorio, se encontró que se monitorizó la temperatura en el 10% de los pacientes, y los métodos de calentamiento usados fueron los líquidos intravenosos tibios en el 78% y un sistema de calentamiento de aire forzado en el 63% de los pacientes, sin que se encontraran diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes normotérmicos y los que presentaron hipotermia (tabla 2). Ningún paciente con anestesia neuroaxial fue monitorizado en el intraoperatorio. No se encontró relación entre medidas para manejar la temperatura con la presencia de factores de riesgo de hipotermia como el ASA y/o la edad extrema, ni con el uso de líquidos calientes y/o calentamiento con aire forzado.

Durante su permanencia en la unidad de reanimación, el 9% (15/167) de los pacientes manifestó tener frio y/o se objetivó la presencia de escalofríos, lo cual fue manejado con el uso de la manta de calentamiento de aire forzado; en un paciente se usó este sistema por encontrarse hipotérmico, aunque sin manifestación clínica.

Discusión

En este estudio encontramos un alto porcentaje de hipotermia inadvertida (56,29%), cifra que está dentro del amplio rango de variación de la incidencia reportada en la literatura, del 6 al 90%13-17. De las variables consideradas para el estudio solamente se encontraron asociadas a la hipotermia la edad ≥65 años, el sexo femenino y el IMC30.

En el análisis bivariable no se encontró relación entre la hipotermia y el tipo de anestesia, el tiempo anestésico, la especialidad quirúrgica, el uso de monitorización intraoperatoria de la temperatura, el uso de líquidos intravenosos tibios y el uso de sistema de calentamiento de aire forzado. Además, con la regresión logística se excluyó la clasificación ASA. Es necesario mencionar que algunos de estos factores son considerados en las recomendaciones a tener en cuenta para la prevención de la hipotermia inadvertida23.

Sabemos que la temperatura del cuerpo no es homogénea y que la temperatura central es el mejor indicador del estado térmico en los humanos. Su determinación en la arteria pulmonar es el gold standard, aunque tiene el inconveniente de ser invasiva. En el intraoperatorio los sitios de monitorización semiinvasivos aceptables son la nasofaringe, el esófago y la vejiga urinaria19. En la revisión sistemática de la literatura se encuentra que la medida oral no invasiva es válida y segura para la determinación de la temperatura central19, por lo que sería la mejor alternativa en el paciente despierto. Langham et al.24 encontraron que la temperatura oral electrónica era la más adecuada para el uso en el postoperatorio, seguida por la temperatura axilar. Höcker et al.25 demostraron que la medida de la temperatura sublingual es una modalidad buena y práctica para monitorizar la temperatura perioperatoria en los pacientes anestesiados y despiertos.

En este estudio se usó un termómetro infrarrojo de piel y se midió la temperatura a nivel de la región frontal por ser el equipo con el que contamos. Sabemos que la temperatura de los tejidos periféricos depende de la exposición, de la temperatura central y de la termorregulación vasomotora12. La temperatura axilar y de la piel es propensa a artefactos26, por lo que podría no ser la mejor opción. No se realizó ninguna corrección de la medición con la temperatura central, como sugieren varios autores27-29 (piel de la frente 0,7°C menor que la temperatura central) por haber sido calibrado el equipo en su primer uso con una medición de la temperatura central como lo recomienda el fabricante; además, esta calibración es estable por periodos de uno a 3años.

Se han reportado como factores de riesgo para la hipotermia perioperatoria, basados en evidencia débil (nivel B, clase IIa o IIb), la edad mayor de 60años, el sexo femenino y el nivel alto del bloqueo espinal. Factores de riesgo con evidencia insuficiente (nivel C, clase IIa o IIb) son el IMC por debajo de lo normal, el IMC normal, la duración del procedimiento, el área de superficie no cubierta, la duración de la anestesia y la diabetes mellitus30. De los factores asociados a la hipotermia encontrados en este estudio, la variable IMC30 no se correlaciona con lo publicado. Se ha reportado que el mayor peso corporal es un factor protector contra la hipotermia central31,32. Los individuos obesos tienen grasa corporal con baja conductividad termal que reduce la pérdida de calor por la piel y minimiza la hipotermia32. Además, en el paciente obeso el umbral vasoconstrictor a una temperatura ambiental baja es alto33. Teniendo en cuenta lo previamente mencionado, el resultado encontrado en este estudio podría estar en relación con el método de medición usado, dado que la disminución de la pérdida cutánea de calor sería un mecanismo especialmente acentuado en el paciente obeso.

Por otro lado, el NICE23 ha definido como pacientes de alto riesgo a los que presentan 2 o más de los siguientes factores: ASA mayor de i, temperatura preoperatoria menor de 36°C, anestesia combinada, cirugía intermedia o mayor y los pacientes con antecedentes cardiovasculares. Recomiendan medir la temperatura una hora antes de la inducción, en el intraoperatorio cada 30min, en el postoperatorio al ingreso en reanimación y cada 15min hasta que alcance los 36°C, y luego cada hora hasta que alcance los 36,5°C.

En este estudio ningún paciente fue precalentado. El precalentamiento es una recomendación actual15,23,34,35 que atenúa considerablemente la disminución inicial en la temperatura del paciente anestesiado al impedir la pérdida de calor por redistribución. Mientras esta técnica no se implemente, el calentamiento activo intraoperatorio seguirá siendo la principal táctica para combatir la hipotermia. Podemos señalar que la falta de precalentamiento del paciente y el bajo porcentaje de uso de la monitorización intraoperatoria de la temperatura podría explicar por qué no encontramos diferencia estadísticamente significativa entre los pacientes que presentaron hipotermia y los normotérmicos, a pesar del uso de líquidos intravenosos tibios y de sistemas de calentamiento con aire forzado. Cuando no se precalienta, las técnicas de calentamiento intraoperatorio —incluyendo las de calentamiento con aire forzado— fallan en eliminar la caída inicial de la temperatura34.

La hipotermia inadvertida debe ser prevenida. Es más fácil mantener la normotermia intraoperatoria que recalentar a los pacientes en el postoperatorio36. En el intraoperatorio el paciente esta vasodilatado y la transferencia termal es más fácil que cuando se realiza con el paciente en vasoconstricción, que es lo que ocurre en el postoperatorio. La vasoconstricción periférica limita el flujo de calor hacia el compartimiento periférico, lo que aumenta el gradiente debido a la acumulación del calor generado por el metabolismo tisular en el compartimiento central37.

Los 2 mecanismos más importantes que causan pérdida de calor en el quirófano en orden de importancia son la radiación y la convección. La radiación produce el 60% de las pérdidas, y por ello debe mantenerse en las salas de operaciones una humedad relativa >45% con una temperatura entre 21 y 24°C en pacientes adultos y 24-26°C en pediatría. Las guías del NICE dicen en relación a este punto: «La temperatura del quirófano debe ser al menos de 21°C mientras el paciente está expuesto». ASPAN recomienda mantener la temperatura en el quirófano entre 20 y 25°C (clase i, nivel C). En este estudio no se consignaron la temperatura ni la humedad de los quirófanos, y este podría ser un factor importante en la presentación de hipotermia asociada al tipo de cirugía que se encuentra29.

El calentamiento con aire forzado, disponible desde 1980, funciona mediante la infusión de aire caliente que escapa por pequeños orificios que se dirigen hacia el paciente. Ha demostrado ser el único método eficiente para mantener la temperatura y calentar a los pacientes en el perioperatorio38-40. La eficacia del sistema se refuerza cubriendo la manta con una sábana de algodón, y tiene la ventaja de ser flexible, lo que posibilita el recubrimiento óptimo de la superficie cutánea, cualquiera que sea la posición quirúrgica. Las complicaciones reportadas al uso de los sistemas Bair Hugger son escasas: un caso de quemadura de tercer grado41 y un caso de ablandamiento térmico del tubo traqueal42.

Se ha encontrado que la administración de fluidos precalentados versus el calentamiento en línea son igualmente efectivos para prevenir la hipotermia perioperatoria43. El calentamiento de fluidos no calienta al paciente, pero minimiza la incidencia de hipotermia perioperatoria44. En los equipos que permiten calentamiento en línea los sueros se calientan a 38°C, y cuando se calientan en gabinetes deben alcanzar los 41°C; en ambos casos, cuando llegan al paciente están a 37°C. En el presente estudio ningún paciente recibió fluidos calentados en línea a pesar de contarse con el recurso. El Colegio Americano de Cirujanos, en su manual Advanced Trauma Life Support (ATLS) recomienda calentar los fluidos de resucitación en microondas a 39°C. Las bolsas de 500ml se pueden calentar a 400W durante 100s o a 800W durante 50s, por lo que una alternativa que no acarrea costo es calentar los sueros en microondas45.

Está ampliamente justificada la implementación sistemática del manejo perioperatorio de la temperatura. La evidencia apoya el inicio del calentamiento activo antes de la operación y la monitorización durante todo el periodo perioperatorio para prevenir la hipotermia. El uso de métodos de calentamiento está soportado por la evidencia, pero solo se optimiza su empleo cuando se monitoriza la temperatura, pues ¿cómo vamos a manejar este parámetro si no lo hemos medido?46.

En conclusión, las medidas de calentamiento sin monitorización de la temperatura no tienen el efecto esperado de disminuir la presencia de hipotermia. Dada la elevada incidencia de hipotermia inadvertida encontrada a pesar de contar con los recursos adecuados para la monitorización y el manejo de la temperatura, es necesario estandarizar e implementar una guía de actuación para su prevención y manejo, la cual debe incluir, entre otras medidas, el precalentamiento, la monitorización de la temperatura antes, durante y después de la anestesia para todos los pacientes con énfasis en los grupos en riesgo, que en este estudio fueron la edad ≥65 años y el sexo femenino.

Financiación

Recursos propios de los autores.

Conflictos de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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Rev Colomb Anestesiol 2013;41:97-103 - Vol. 41 Núm.2 DOI: 10.1016/j.rca.2013.03.002